Prótesis Gingival Removible: Un Flujo de Trabajo Digital para un Tratamiento Tradicional

INTRODUCCIÓN

La cirugía periodontal tradicional ofrece una multitud de beneficios para la salud oral, aunque a menudo resulta en una estética subóptima con coronas clínicamente grandes y tejido posicionado apicalmente. Los dientes aumentan en longitud clínica, y la pérdida de tejido blando y duro resulta en triángulos negros.^1,2Las complicaciones estéticas pueden ser mejoradas con tratamiento quirúrgico o prostético, aunque la intervención quirúrgica a menudo resulta impredecible. El consenso actual informa que las recesiones gingivales leves, como las lesiones de Miller I y II o tipo I, se regeneran de manera predecible, aunque los defectos estéticos que siguen a la cirugía periodontal a menudo reflejan deficiencias más severas y no pueden ser reparados de manera predecible.^3-6Además, la regeneración papilar es impredecible cuando el hueso interproximal es insuficiente. Por lo tanto, el uso de aparatos gingivales puede ser una opción adecuada para mejorar las deficiencias; además, los aparatos también pueden ser utilizados para administrar medicamentos o flúor a pacientes en riesgo de caries cervical.⁷Otras alternativas de tratamiento incluyen el uso de restauraciones compuestas de color gingival.⁸o carillas de porcelana gingival.⁹Colocadas en dientes naturales o restauraciones finales. El uso de composite o porcelana en los dientes naturales puede estar asociado con problemas de higiene,¹⁰y revelar la interfaz de porcelana-gingival rosa en un paciente con una línea de sonrisa alta puede ser altamente antiestético. Otras opciones que evitan las complicaciones higiénicas incluyen aparatos removibles.^11-13Tradicionalmente, la fabricación de aparatos gingivales removibles incluye impresiones finales que deben capturar las embrasures con precisión. Los materiales de alginato, polivinil siloxano y polietileno pueden rasgarse en las embrasures al ser retirados, y los materiales de impresión a base de goma pueden bloquearse en las embrasures. Además, las técnicas de fabricación tradicionales requieren un modelo de cera y un procesamiento final en modelos, por lo que las inexactitudes asociadas con irregularidades en las impresiones y la expansión del yeso pueden afectar el resultado prostético. Los enfoques tradicionales también están limitados en su capacidad para reproducir rápida y fácilmente la prótesis si se pierde o se rompe. Lo más importante es que no es posible una prueba antes del procesamiento final.¹⁴Por último, el enfoque tradicional con modelos de yeso dificulta la coincidencia del color gingival, mientras que un escaneo intraoral puede informar al laboratorio de manera más precisa sobre la tonalidad gingival.¹⁵

Este informe de caso describe un nuevo flujo de trabajo digital para una modalidad de tratamiento tradicional: la fabricación de aparatos gingivales removibles. Al utilizar escáneres intraorales y tecnología de impresión 3D, pudimos planificar digitalmente la prótesis gingival removible, confirmar el ajuste y la estética adecuados, imprimir de manera económica una prótesis de prueba, realizar los ajustes necesarios antes de la entrega final y guardar el archivo para una fácil replicación si se pierde o se daña. Este artículo tiene como objetivo demostrar la fiabilidad y la practicidad del flujo de trabajo mencionado, ofreciendo un método alternativo a un flujo de trabajo tradicional.

INFORME DE CASO

Un paciente se presentó a la Escuela de Medicina Dental de Rutgers para una evaluación y atención integral en junio de 2016. El paciente se presentó a la clínica periodontal y, tras un examen inicial, fue diagnosticado con periodontitis etapa II generalizada grado B y etapa III localizada grado B. Las profundidades de sondaje variaron de 3 a 9 mm con pérdida de inserción clínica que varió de 3 a 11 mm. Cabe señalar que el sextante pertinente en esta presentación de caso fue el premaxilar, aunque toda la dentición fue tratada adecuadamente. El premaxilar inicialmente presentó profundidades de sondaje que variaron de 3 a 8 mm con un aumento de la profundidad de la bolsa asociado con los incisivos centrales y pérdida de inserción clínica que varió de 7 a 13 mm. Se presentó un plan de tratamiento original que fue aceptado por el paciente, que implicaba la erupción forzada de los números 8 y 9 en preparación para el desarrollo del sitio de implante.¹⁶Aunque se produjo cierto avance óseo durante la extrusión dental, que niveló la cresta y mejoró la formación de bolsas, no hubo un avance adecuado para permitir la colocación correcta del implante (Figuras 1 y 2). El resultado fue una estética severamente comprometida (Figuras 3 y 4). El plan de tratamiento ajustado implicaba la extracción de los incisivos centrales, que serían reemplazados por implantes tras un aumento vertical de la cresta o una prótesis fija tradicional. Sin embargo, el paciente en ese momento se negó a extraer los incisivos centrales, por lo que el plan de tratamiento necesitó revisión de la siguiente manera: estabilizar los dientes maxilares anteriores, terapia de conducto intencionada en los incisivos centrales, carillas compuestas colocadas en el premaxilar y entrega de una prótesis gingival removible para permitir una estética adecuada y el mantenimiento de la dentición existente. Este plan de tratamiento fue factible ya que las profundidades de las bolsas se redujeron a 3 a 5 mm, lo que sugiere un premaxilar mantenible, aunque antiestético.¹⁷ 

Figura 1. Radiografía pre-extrusión que ilustra un defecto angular.

Figura 2. Radiografía post-extrusión de los incisivos centrales que ilustra el nivelado de la cresta y la mejora del defecto angular, aunque con un avance inadecuado para la colocación del implante.

Figura 3. Fotografía extraoral que ilustra la estética comprometida con una sonrisa natural.

Figura 4. Fotografía intraoral que ilustra la estética inadecuada para el desarrollo del sitio de implante.

Figura 5. Fotografía clínica intraoperatoria durante la cirugía de eliminación de bolsas, representativa del protocolo quirúrgico utilizado en el sextante contralateral.

Figura 6. Fotografía clínica tras la curación de la cirugía de eliminación de bolsas.

Figura 7. Fotografía clínica intraoperatoria durante el injerto gingival libre para mejorar la tracción del frenillo en el sitio del premolar inferior y engrosar el fenotipo gingival.

Figura 8. Fotografía clínica inmediatamente después del injerto gingival libre.

Figura 9. Fotografía clínica tras la curación del injerto gingival libre.

Figura 10. Entrega de carillas compuestas en el sillón, ilustrando la mejora del resultado estético.

Figura 11. Fotografía clínica final tras la entrega de carillas compuestas en los incisivos centrales maxilares.

Figura 12. Entrega de un retenedor palatino fijo, ofreciendo estabilidad al premaxilar.

Figura 13. Maqueta impresa en tres dimensiones de la carilla gingival propuesta para prueba.

Figura 14. Prueba en boca de la maqueta impresa tras ajustes menores para confirmar el ajuste, la función y la estética adecuados.

Figura 15. Fotografía extraoral con la maqueta impresa para visualizar la estética y la exhibición protésica con una sonrisa exagerada.

Figura 16. Recepción de la prótesis final con un diente de dentadura insertado para ayudar con la función masticatoria del paciente y la restauración del sitio edéntulo.

Figura 17. Fotografía intraoral de la prótesis final insertada y el sitio edéntulo reemplazado con un diente de dentadura.

Figura 18. Fotografía intraoral que ilustra la estética de la prótesis final, con acrílico adicional añadido para ayudar a estabilizar el incisivo central y añadir retención a la prótesis.

Figura 19. Fotografía extraoral con la prótesis final impresa para visualizar la estética y la exhibición gingival con una sonrisa exagerada.

En este momento, el paciente continuó sometiéndose a terapia periodontal, incluyendo varios cuadrantes de cirugía ósea así como aumentaciones de tejido blando en la parte inferior. Al concluir la terapia de fase 2, el paciente vio una reducción en la profundidad de los bolsillos, un tejido queratinizado adherido adecuado, una mejora en la higiene oral y la aceptación de un estricto programa de mantenimiento; en otras palabras, una condición periodontal estable (Figuras 5 a 9). Concurrentemente, el paciente recibió endodoncia profiláctica en los incisivos centrales para acomodar restauraciones de composite y la sujeción de caninos, laterales y centrales (Figuras 10 y 11). Tenga en cuenta que debido al diastema central, que el paciente se negó a cerrar, la férula palatina fija incluía 2 unidades separadas (Figura 12). Para fabricar la prótesis gingival, la dentición del paciente y la anatomía extraoral fueron escaneadas preoperatoriamente a través de un escáner TRIOS (3Shape). Se diseñó un modelo digital para permitir un ajuste adecuado en los espacios faciales y una estética gingival aceptable al sonreír. En este momento, se imprimió un prototipo en 3D para una prueba (Figura 13). En este momento, el paciente pudo visualizar los márgenes gingivales finales, y el clínico pudo hacer los cambios necesarios antes del procesamiento final (Figuras 14 y 15). Esta fase de prueba permite modificaciones para maximizar la retención, por ejemplo, con el uso de espacios de embrague capturados con precisión y ganchos envueltos alrededor de los molares distales. Tras ligeras alteraciones realizadas simplemente a través del flujo de trabajo digital, el tono gingival fue registrado con el escáner, y la prótesis final fue enviada para impresión. Tenga en cuenta que este archivo ahora está guardado y puede ser enviado al laboratorio para una fácil duplicación si la prótesis se pierde o se daña. Tras la confirmación digital, la máscara gingival fue impresa en un material de poliamida y devuelta para la entrega final. La prótesis final fue entregada, mejorando la estética del paciente, restaurando un molar posterior edéntulo y añadiendo estabilidad física a un periodonto reducido (Figuras 16 a 19). Aunque la prótesis fue entregada pasivamente, se añadió 1 mm de acrílico de reparación adyacente al incisivo central al lado del sillón para aumentar la retención, una ligera revisión que sin duda se minimizó debido a la prueba del modelo. Debido al flujo de trabajo digital, volver a escanear e imprimir la prótesis podría lograrse fácilmente, sin embargo, el paciente se negó a que le extrajeran los incisivos centrales.

DISCUSIÓN

A pesar de los avances clínicos en tratamientos periodontales impulsados estéticamente, algunas situaciones clínicas producen un mal resultado estético. Los compromisos estéticos a menudo incluyen malas proporciones blanco-rosa, proporciones anormales de longitud-ancho de la corona clínica y triángulos negros, todos los cuales se ven negativamente exacerbados en pacientes con alta sonrisa. Abordar estas preocupaciones puede implicar una multitud de modalidades; un medio tradicional es la fabricación y entrega de una prótesis gingival removible. Tradicionalmente, este tratamiento implicaba la fabricación de una máscara gingival a través de cirugía de modelo, seguida inmediatamente por el procesamiento, entrega y ajuste al lado del sillón de la máscara final. Este artículo tiene como objetivo introducir un flujo de trabajo novedoso y digital para fabricar tal prótesis gingival. A través del uso de escaneo intraoral y planificación digital, la funda gingival puede ser diseñada e impresa en 3D de manera económica para prueba y ajuste. Esto minimiza la cantidad de ajustes finales necesarios en la entrega. Tras la aprobación de la prueba por parte del profesional y el paciente, el archivo puede ser impreso en un material termoplástico flexible, ofreciendo una estética óptima. Esto asegura la máxima satisfacción del paciente y facilidad de inserción. Además, el archivo digital se guarda para que sea fácil proporcionar una prótesis duplicada al paciente o volver a fabricarla si se pierde.

Además de acelerar el proceso de fabricación, el uso de prótesis gingivales tiene beneficios clínicos potenciales. La prótesis proporciona estabilización cruzada y disminuye la movilidad dental, lo que se demostró en este caso donde la movilidad de los dientes premaxilares disminuyó de Grado 2 a Grado 1 cuando el aparato estaba en su lugar. El aparato también permite una fácil remoción por parte del paciente, mejorando el acceso y la calidad de la higiene oral. La prótesis también proporciona beneficios psicológicos, mejorando el resultado estético final y aumentando la satisfacción del paciente.

El proceso dejó algunas preguntas sin respuesta, lo que requiere más investigación. Se postuló el uso de la prótesis como estabilización cruzada durante y después de la terapia periodontal. Se requiere más trabajo para identificar y evaluar la eficacia del material y el diseño protésico en la estabilización de dientes comprometidos periodontalmente. La adherencia del paciente y la utilización de la prótesis también quedan por verse.

CONCLUSIÓN

Hasta donde sabemos, este es el primer caso clínico documentado de una prótesis gingival diseñada digitalmente utilizando tecnología CAD/CAM, que demostró ser eficiente y efectiva. Este enfoque ofrece un medio para maximizar la satisfacción del paciente así como optimizar el tiempo en el sillón. Las principales ventajas de este flujo de trabajo incluyen lo siguiente: (1) un modelo digital, que puede acelerar el proceso de diseño; (2) los clínicos pueden imprimir de manera económica una prueba clínica antes del procesamiento final para asegurar un ajuste adecuado, estética y aprobación del paciente, minimizando así los ajustes al lado del sillón en la entrega final; (3) en comparación con materiales de alginato y polietileno que pueden rasgarse en los embragues al ser recuperados y materiales de impresión a base de goma que pueden bloquearse en los embragues, el escaneo digital puede mejorar la captura precisa de la morfología del embrague y, por lo tanto, aumentar las características de retención del aparato dado que se involucra físicamente en el espacio del embrague; y (4) almacenamiento de archivos para fácil reemplazo.

El uso de fundas gingivales removibles sigue siendo una opción de tratamiento viable para pacientes con estética comprometida, y este nuevo enfoque ofrece un flujo de trabajo contemporáneo para el tratamiento.

REFERENCIAS

1. Prato GP, Rotundo R, Cortellini P, et al. Manejo de la papila interdental: una revisión y clasificación de los enfoques terapéuticos.Int J Periodontics Restorative Dent. 2004;24(3):246–55.
2. Singh VP, Uppoor AS, Nayak DG, et al. Dilema del triángulo negro y su manejo en odontología estética.Dent Res J(Isfahan). 2013;10(3):296-301.
3. Jepsen S, Caton JG, Albandar JM, et al. Manifestaciones periodontales de enfermedades sistémicas y condiciones desarrolladas y adquiridas: Informe de consenso del grupo de trabajo 3 del Taller Mundial de Clasificación de Enfermedades y Condiciones Periodontales y Peri-Implantarias 2017.J Periodontol. 2018;89 Supl 1:S237–48. doi:10.1002/JPER.17-0733
4. Richardson CR, Allen EP, Chambrone L, et al. Procedimientos de cobertura de raíz de tejido blando periodontal: aplicaciones prácticas del Taller de Regeneración de la AAP.Clin Adv Periodontics. 2015;5(1):2-10. doi:10.1902/cap.2015.140059
5. Chambrone L, Tatakis DN. Procedimientos de cobertura de raíz de tejido blando periodontal: una revisión sistemática del Taller de Regeneración de la AAP.J Periodontol. 2015;86(2 Supl):S8-51. doi:10.1902/jop.2015.130674
6. Tatakis DN, Chambrone L, Allen EP, et al. Procedimientos de cobertura de raíz de tejido blando periodontal: un informe de consenso del Taller de Regeneración de la AAP.J Periodontol. 2015;86(2 Supl):S52–5. doi:10.1902/jop.2015.140376
7. Blair FM, Thomason JM, Smith DG. La prótesis de brida.Dent Update. 1996;23(5):196–9.
8. Zalkind M, Hochman N. Método alternativo de tratamiento estético conservador para la recesión gingival.J Prosthet Dent. 1997;77(6):561–3. doi:10.1016/s0022-3913(97)70094-5
9. Capa N. Un enfoque de tratamiento alternativo para la recesión gingival: carillas parciales de porcelana del color de la encía: un informe clínico.J Prosthet Dent. 2007;98(2):82–4. doi:10.1016/S0022-3913(07)60040-7
10. Kamalakidis S, Paniz G, Kang KH,. Manejo no quirúrgico de deficiencias de tejidos blandos para restauraciones soportadas por implantes individuales anteriores: un informe clínico.J Prosthet Dent. 2007;97(1):1-5.
11. Barzilay I, Irene T. Prótesis gingival: una revisión.J Can Dent Assoc. 2003;69(2):74–8.
12. Ellis SG, Sharma P, Harris IR. Informe de caso: manejo estético de un defecto periodontal localizado con una prótesis de carilla gingival.Eur J Prosthodont Restor Dent. 2000;8(1):23–6.
13. Greene PR. La máscara gingival flexible: una solución estética en la práctica periodontal.Br Dent J. 1998;184(11):536–40. doi:10.1038/sj.bdj.4809691
14. Patil S, Prabhu V, Danane NR. Carilla gingival: enmascarar lo no estético.J Indian Soc Periodontol. 2011;15(3):284–7. doi:10.4103/0972-124X.85677
15. Alani A, Maglad A, Nohl F. El manejo prostético de la estética gingival.Br Dent J. 2011;210(2):63–9. doi:10.1038/sj.bdj.2011.2
16. Ingber JS. Erupción forzada. I. Un método para tratar defectos óseos infrabónicos aislados de una y dos paredes: justificación e informe de caso.J Periodontol. 1974;45(4):199-206. doi:10.1902/jop.1974.45.4.199
17. Waerhaug J. Curación de la unión dentoepitelial tras el control de placa subgingival. II: Como se observó en dientes extraídos.J Periodontol. 1978;49(3):119–34. doi:10.1902/jop.1978.49.3.119

SOBRE LOS AUTORES

Dr. Goldberges un periodoncista que trabaja en una práctica privada en Nueva Jersey. El Dr. Goldberg recibió su título de DDS de la Universidad de Columbia en 2018 y continuó para completar su residencia periodontal en la Universidad de Rutgers en 2021. Durante su período de posgrado, el Dr. Goldberg presentó y moderó el Simposio de Implantes del Noreste y se desempeñó como residente principal, recibió un título del Instituto de Odontología Láser Avanzada (IALD) y fue galardonado con la Beca Michael J. Deasy. Actualmente practica con su padre, quien también es un periodoncista establecido. Se le puede contactar por correo electrónico a adamgoldberg2207@gmail.com.

Dr. Drewes profesor, director de implantología y vicepresidente del departamento de periodoncia en la Escuela de Medicina Dental de Rutgers (RSDM). Recibió su doctorado y su título en periodoncia de RSDM. Ha sido galardonado con el Premio a la Excelencia en la Enseñanza de RSDM, el Premio Stuart D. Cook Master Educators Guild y el prestigioso Premio Educador de la Academia Americana de Periodoncia. El Dr. Drew fue incluido en el Colegio Americano de Dentistas y recibió el Premio de la Asociación de Antiguos Alumnos de RSDM de la Década (1980). Ha sido publicado más de 35 veces y ha dado conferencias en todo el país. Estuvo en práctica clínica a tiempo completo durante más de 25 años. Se le puede contactar en drhjdrew@aol.com.

Dr. Athansiosobtuvo su título de DMD y continuó para completar su residencia periodontal y su maestría en ciencias dentales en RSDM en 2023, donde fue seleccionada por el comité de facultad por su excepcional profesionalismo y ética, otorgándole el “Premio al Profesionalismo.” Además, también fue reconocida por su trabajo voluntario por la Asociación Dental de Nueva Jersey y fue reconocida con el “Premio Give Kids a Smile.” Durante su período de posgrado, la Dra. Athansios presentó en el Simposio Tri-school, se desempeñó como residente principal, recibió un título del IALD y fue galardonada con la Beca Michael J. Deasy. Su pasión por el campo se refleja cuando mentorea a muchos estudiantes a nivel de secundaria y universidad que desean seguir una carrera en odontología. Actualmente es periodoncista que trabaja en una práctica privada en Nueva Jersey. Se le puede contactar en vbbortnik@gmail.com.

Dr. Laviees graduado de UMDNJ-New Jersey Dental School (ahora RSDM), donde obtuvo sus títulos de DMD y MSD y su Certificado de Especialidad en Prostodoncia. El Dr. Lavie mantiene una práctica privada limitada a prostodoncia en Chatham, NJ, y se desempeña como instructor clínico en prostodoncia de posgrado en RSDM. Se le puede contactar por correo electrónico a drlavie@gmail.com.

Divulgación: Los autores no reportan divulgaciones.