Refuerzo de postes de fibra y dientes: Evidencia en la literatura.

Resumen

Las opiniones tradicionales sobre la colocación de postes dentales, que anteriormente se pensaban únicamente para retener un núcleo, están evolucionando. La preservación de la dentina durante los procedimientos dentales, incluyendo la apertura de acceso, la conformación del canal, la preparación de la raíz para los postes y la restauración, es crucial para la longevidad y el éxito de las restauraciones. La eliminación excesiva de dentina, especialmente para el acceso en línea recta, debilita la estructura dental y aumenta el riesgo de fallo. Los estudios clínicos muestran que mantener la dentina coronal es vital para apoyar la construcción del núcleo y asegurar la supervivencia de los dientes tratados endodónticamente.
El uso de postes de lados paralelos, que a menudo requieren la eliminación de dentina sana, está siendo reconsiderado a favor de postes de fibra de cuarzo cónicos que se ajustan a la forma natural del canal y reducen el estrés. Estos postes de fibra ofrecen varias ventajas, como un módulo de elasticidad más cercano al de la dentina, mayor resistencia a la flexión y resistencia a la fatiga cíclica, en comparación con los postes metálicos o de zirconia tradicionales. Además, no se corroen ni causan decoloración. La evolución en materiales y técnicas, incluyendo el uso de postes de fibra, tiene como objetivo reforzar la estructura dental, minimizar el riesgo de fallos catastróficos y mejorar los resultados clínicos para los pacientes.

Introducción

“El pensamiento tradicional de que un poste solo se coloca para retener un núcleo y no tiene otro propósito puede ya no ser válido.” (1) La preservación de la dentina durante la apertura de acceso, la conformación del canal, la preparación de la raíz para la colocación de un poste y durante la restauración con un onlay o preparación de cobertura completa es crítica para la longevidad clínica y el éxito de la restauración final. (2) Ahora se reconoce bien que la eliminación excesiva de soporte dentinario, no solo en la raíz, sino también coronariamente, cambia el comportamiento de flexión y la resistencia al fallo, y que el sobreexpansión del canal para el acceso en línea recta debilita el complejo dentinario. (3-6)

Dentina Coronal y Soporte de Construcción del Núcleo

La dentina coronaria debe ser mantenida, no solo para dar soporte a la construcción del núcleo, (7,8) sino también porque estudios clínicos e in vitro apoyan el hecho de que la supervivencia de los dientes tratados endodónticamente restaurados con postes es directamente proporcional a la dentina coronal residual que queda. (9,10)

Consideraciones para la Preparación del Poste

La preparación del poste del espacio del canal radicular no debe eliminar dentina adicional, ya que esto contribuye a una menor tenacidad a la fractura. (Fig. 1) Ree et al. afirman que “no se debe eliminar dentina adicional más allá de lo necesario para completar el tratamiento endodóntico”. (11) Si este concepto se va a seguir clínicamente, entonces, por supuesto, el uso de postes de lados paralelos debe ser eliminado de nuestro protocolo clínico, ya que estos postes generalmente requieren la eliminación de dentina radicular apical sana, creando ángulos internos más agudos, resultando en una raíz debilitada y un mayor riesgo de fractura de la raíz (Fig. 2). (12) Además, el poste paralelo no complementa la forma cónica del canal preparado, resultando en un exceso de compuesto de unión en el aspecto coronal del canal, lo que puede disminuir la eficacia de unión y disminuir la resistencia a la dislocación (Fig. 3). (13)

Minimización de la Eliminación de Dentina

Si nos adherimos al concepto de mínima eliminación de dentina en la raíz, y si reconocemos que la mayoría de los canales radiculares son de forma ovoidal, entonces se indica un enfoque de tratamiento completamente diferente al que nos han enseñado en el pasado. Boksman et al. han recomendado utilizar un poste maestro de fibra de cuarzo cónico (MacroLock™ Post Illusion X-RO con Fibercones adicionales.

Ventajas Clínicas de los Postes de Fibra

colocados en la irregularidad (espacios laterales) del canal (Figs. 4 y 5). (14) Esta técnica es similar a usar un punto maestro de gutapercha con puntos de gutapercha accesorios, que se entiende bien. Utilizar este enfoque proporciona varias ventajas clínicas (15-19) incluyendo más resistencia anti-rotacional, disminución del volumen de compuesto o cemento lateral al poste para disminuir las restricciones del Factor C y S (contracción volumétrica), mejor adhesión a las paredes del canal radicular resultando en disminución de la microfiltración y aumento de la resistencia a la dislocación, así como una menor probabilidad de perforación lateral. La combinación de un poste, o múltiples postes, que transmiten luz de manera eficiente, con un tiempo/salida de curado de luz extendido suficiente, resulta en una mejor polimerización del compuesto.
El poste y núcleo de metal/zirconia fundido indirecto ha sido en gran medida reemplazado por una restauración de un solo cita de un poste y núcleo directo. Los postes de fibra como el Ultra dent Unicore Fiber Post, los postes de fibra de cuarzo fabricados porRTD(St. Egreve, Francia), el Macro-Lock X-RO, y el DT Light-Post (Bisco Canadá, Richmond, BC) tienen muchas características físicas que los hacen más deseables clínicamente, en lugar de postes de metal y zirconia:

Ventajas de los Postes de Fibra sobre los Postes de Metal y Zirconia

1. El módulo de elasticidad (o rigidez de un material) de los postes de fibra se aproxima más al de la dentina (18.6 Gigapascales-GPa) permitiendo cierta flexión ligera en función, disipando el estrés y reduciendo la probabilidad de daño a la raíz. (20,21) El acero inoxidable tiene un módulo de elasticidad de aproximadamente 200GPa, aleación de titanio 110GPa y zirconia 300GPa. (22) La rigidez de los postes de metal y zirconia crea más estrés interno, zonas de tensión y corte durante la función y parafunción, (23) lo que puede resultar en fracturas catastróficas de la raíz que no son restaurables.
2. Los postes de fibra tienen una alta resistencia a la flexión, y en un estudio de Stewardson, “la resistencia a la flexión de los materiales de postes endodónticos compuestos reforzados con fibra excede la resistencia de rendimiento del oro y el acero inoxidable y dos de los postes FRC (compuesto reforzado con fibra) fueron comparables a la resistencia de rendimiento del titanio”. (24) Debe notarse aquí que no todos los postes de fibra son iguales. Existen diferencias en la carga de fractura, resistencia a la flexión, diámetro de fibra, relación fibra/matriz, tipo de fibra (con postes de fibra de cuarzo teniendo mayor resistencia a la falla), transmisión de luz, forma, adhesión de superficie del poste, calidad de la fibra, defectos estructurales/voids y calidad de fabricación, que afectan todos el resultado clínico y la longevidad.
El clínico debe tomar una decisión informada al elegir un poste de fibra, buscando las mejores características mencionadas anteriormente, para seleccionar el poste con propiedades superiores basadas en investigaciones independientes. El dentista también debe estar al tanto de las mejores combinaciones y técnicas adhesivas, ya que existen algunas incompatibilidades entre los materiales de núcleo de curado dual y los adhesivos ácidos simplificados debido a la acidez residual. Hay una variación en los resultados de la literatura científica al evaluar los postes de fibra, no solo debido a las diferencias en los propios postes, sino también por los sistemas de cementación/adhesión utilizados. Hasta la fecha, múltiples artículos en la literatura científica respaldan la afirmación de que “solo combinaciones específicas de adhesivos de dentina y cementos de unión demuestran ser eficientes, siendo los adhesivos de grabado total combinados con cemento de curado dual (composite) la mejor opción.” (30,31)
3. Los postes de fibra no están sujetos a actividad galvánica o de corrosión. La corrosión de los metales base predispone a un alto porcentaje de fallos con postes fundidos, lo que también puede crear un resultado estético negativo de una raíz oscura y oscurecimiento del collar gingival (Fig. 6A). (32, 33) Milnar y otros han publicado excelentes artículos que muestran que el uso de un poste que transmite luz puede eliminar este desafío estético común, permitiendo no solo la transmisión de luz por el canal, eliminando el color gingival oscuro, sino también la creación de una estética clínica excepcional con cerámicas translúcidas sobre un núcleo de composite (Fig. 6B). (34-36)
4. Clínicamente, los dientes con restauraciones extensas pueden soportar la función oclusal normal, pero muchos fallan en fatiga cíclica, estrés funcional repetido y torsión. Los postes de fibra son más resistentes que los de metal, y se ha encontrado que el poste de fibra de cuarzo es más de dos veces más resistente a la fatiga que los postes de aleación de acero inoxidable y titanio. (37) Durante la carga de fatiga repetida, la resistencia a la flexión de los postes de metal puede disminuir en un 40%, mientras que solo hay una disminución del 14% en un poste de composite de fibra. (38)
5. Los procedimientos endodónticos fallan, ya sea debido a una técnica defectuosa, la incapacidad para acceder o desbridar completamente un canal, microfiltración/exposición a contaminación bacteriana a endotoxinas después de que se realiza la terapia endodóntica, pero antes de que se coloque una restauración final (todos los procedimientos endodónticos deben ser seguidos por una restauración inmediata), (39,40) o debido a la falla y microfiltración de la restauración coronal. Se ha estimado que el 25% de los retratamientos involucran la presencia de un poste. Los postes de fibra se retiran de manera atraumática en cuestión de minutos con sistemas de taladro de extracción patentados disponibles. (41-43)

El concepto del ferrule circumferencial

Ninguna discusión sobre la restauración de un diente endodónticamente tratado y gravemente desgastado estaría completa sin discutir el concepto del ferrule circumferencial, que se define como “una banda o anillo de metal que rodea el diente para proporcionar retención y forma de resistencia, así como proteger el diente de fracturas”. (44) La mayoría de los artículos publicados, basados en datos in vivo e in vitro, sugieren que un ferrule de 2 mm es el mejor para mejorar la resistencia a la fractura, con disminuciones significativas cuando el ferrule es de 1 mm o inexistente. (45-47)
Sin embargo, no solo la altura de la dentina restante es crítica para crear el ferrule, sino que también es igual de importante el ancho de la dentina restante y el número de paredes. Como se muestra en las Figuras 7 y 8, hay una diferencia drástica en los resultados al preparar un ferrule en un canal moderadamente expandido en comparación con uno de amplia expansión.
Como se puede ver, cuando existe una amplia expansión, la preparación de un ferrule en realidad elimina las paredes laterales dentales, creando un núcleo independiente que esencialmente no tiene ferrule en absoluto. Es importante señalar aquí que los cementos de ionómero de vidrio y los ionómeros de vidrio modificados con resina carecen de las propiedades físicas para funcionar como material de núcleo. (48,49) Jotkowitz et al. en su artículo sobre “Repensando el Ferrule”, proporciona uno de los mejores análisis de regresión y guías clínicas en la literatura, evaluando los efectos de la altura, el número de paredes restantes, el grosor de las paredes y si queda una pared mesial/distal o bucal/lingual en relación con las tensiones funcionales involucradas. (50)
Un ejemplo simple sería la diferencia de perder una pared lingual en un incisivo central superior; incluso si quedan tres paredes, esto puede ser catastrófico debido a la torsión ejercida sobre la lingual en función, en comparación con perder una pared interproximal que tiene poco efecto debilitante cuando se aplica estrés lingual.
Su conclusión es que no tener ferrule equivale a no ser restaurable. “Los protocolos clínicos deben presentar criterios de inclusión bien definidos, incluyendo la delimitación del número de paredes coronal residuales, para una evaluación más clara de la influencia de la estructura dental restante en los resultados del tratamiento”. (51) A medida que disminuye el número de paredes restantes, la resistencia a la fractura disminuye cuando no se utiliza un poste, pero la resistencia a la fractura aumenta significativamente cuando se colocan postes de fibra, excepto cuando no queda ninguna pared. (52) “La tasa de éxito para todos los postes disminuye drásticamente en ausencia de una pared coronal residual.” (51)

Definiciones e investigación reciente sobre refuerzo

Las definiciones literales de refuerzo de varias fuentes incluyen:

• Un dispositivo diseñado para proporcionar fuerza adicional.
• Fortalecer añadiendo soporte extra.
• Hacer más fuerte.
• Fortalecer con alguna pieza, soporte o material añadido.
• Hacer una estructura más fuerte.

Gran parte de la literatura dental y textos desde la década de 1970 hasta principios de la década de 1990 indican que se coloca un poste cuando queda estructura insuficiente para retener un núcleo/corona, y que los postes de metal no refuerzan la raíz. (53-56) Mirando retrospectivamente la investigación sobre dientes tratados endodónticamente que utilizan postes de metal, ciertamente apoyan este hallazgo. (57,58) Sin embargo, artículos de investigación y publicaciones más recientes están creando un cuerpo de trabajo que indica que los postes de fibra efectivamente hacen que la raíz sea más resistente a la fractura y pueden fortalecer la raíz. Lo que sigue es solo una lista parcial con resúmenes breves de algunos de los estudios más recientes relevantes que apoyan la noción de refuerzo mediante el uso de postes de fibra:

Estudios de resistencia a la fractura

D’Arcangelo et al. (59) estudiaron la resistencia a la fractura y la deflexión de dientes restaurados con un poste de fibra y preparados para carillas. Se incluyeron setenta y cinco incisivos centrales maxilares humanos con coronas anatómicas similares: sin preparación, preparación para carillas, acceso endodóntico relleno con composite, acceso endodóntico con composite y preparación para carillas, y colocación de poste de fibra (RTD Endo Light Post) seguido de preparación para carillas. Todos los especímenes fueron sometidos a ciclos térmicos y pruebas de resistencia a la fractura utilizando un sistema de medición de desplazamiento. La preparación para carillas aumentó los valores de deflexión de los especímenes, pero la restauración con poste reforzado con fibra y preparaciones para carillas no mostró diferencias estadísticamente significativas con respecto al incisivo intacto no preparado.

Estudios de premolares y restauración con composite

Al investigar la resistencia a la fractura y el modo de falla de premolares restaurados con resina compuesta y varios postes prefabricados, Hajizadeh et al. (1) utilizaron 60 dientes extraídos con cuatro subgrupos: sin preparación de cavidad, endodoncia con un MOD y sin poste, endodoncia con un DT Light Post (RTD) y MOD, y el último grupo con endodoncia, Filpost (Filhol Dental, Gloucestershire, Reino Unido) y una restauración de composite MOD. Los dientes restaurados con el DT Light Post y composite eran tan fuertes como el control (el diente no preparado) y más fuertes que aquellos dientes restaurados solo con composite sin un poste, y aquellos restaurados con un poste de titanio y composite. En el grupo del DT Light Post, el 86% de las fracturas eran “restaurables”, lo que era mucho más alto que cualquiera de los otros tres grupos. Según los autores, “Hay evidencia creciente de que los postes de fibra proporcionan el beneficio adicional de aumentar la resistencia a la fractura.”

Postes de fibra bajo coronas de cerámica de zirconia

El efecto de colocar postes de fibra bajo coronas de cerámica de zirconio fue estudiado por Salameh et al. (60) Noventa molares mandibulares segundos fueron divididos en tres grupos de prueba que representan varios grados de daño coronal, accedidos endodónticamente y obturados con condensación vertical en caliente. La mitad de las muestras fueron restauradas con composite, la otra mitad con un poste FRC translúcido (Rely-X Fiber Post 3M/Espe) con un núcleo de composite. La inserción del poste de fibra mejoró el soporte bajo las coronas de zirconia, lo que resultó en cargas de fractura más altas y un tipo de fallo favorable en comparación con una construcción de núcleo de composite.

Evaluación de Post Estético

Maccari et al. (61) utilizaron treinta dientes tratados endodónticamente de raíz simple para evaluar la resistencia a la fractura de diferentes postes estéticos prefabricados. Incluidos en el estudio estaban Aestheti Post (RTD), FibreKor Post (Jeneric Pentron, Wallingford, CT) y CosmoPost (un sistema de postes cerámicos) (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Resumieron que la resistencia media a la fractura de los postes estéticos prefabricados de fibra de vidrio demostró una mayor resistencia a la fractura que el poste cerámico, que era menos de la mitad de los postes de fibra.

Incisivos Maxilares y Postes de Fibra

La resistencia a la fractura y el patrón de fallo de los incisivos maxilares tratados endodónticamente restaurados con resina compuesta, con y sin postes de composite reforzados con fibra bajo diferentes tipos de coronas de cobertura total, fue estudiada por Salameh et al. (62) Ciento veinte incisivos maxilares fueron tratados endodónticamente y divididos en cuatro grupos de 30 cada uno y posteriormente divididos en dos subgrupos de restauración con o sin un poste de fibra (Postec Plus, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Las restauraciones colocadas fueron coronas PFM, Empress II, SR Adoro y coronas Cercon, con todas las preparaciones incluyendo un ferrule de 2 mm. Las pruebas de fractura mostraron que el tipo de corona no era un factor significativo que afectara la resistencia a la fractura, pero la presencia de un poste sí lo era.
Los autores afirman que “aunque los libros de texto de prostodoncia no abogan generalmente por la colocación de postes de fibra en incisivos tratados endodónticamente, los resultados de este estudio indican que el uso de postes de fibra en tales dientes aumenta su resistencia a la fractura y mejora el pronóstico en caso de fractura.”

Condiciones de Carga Vertical

En un estudio de 80 premolares maxilares tratados endodónticamente tratados con o sin postes de fibra, y preparaciones de cavidad MOD restauradas con diferentes tipos de coronas, incluyendo porcelana fusionada a metal, disilicato de litio, composite reforzado con fibra o coronas de zirconia, Salameh et al. (63) cargaron las restauraciones hasta el fallo registrando las cargas máximas de ruptura. Bajo condiciones de carga vertical, las cargas de fractura de los dientes restaurados con postes de fibra fueron significativamente mayores que las de aquellos sin postes, y los postes de fibra contribuyeron significativamente al refuerzo y fortalecimiento de los dientes sin pulpa al soportar la estructura dental restante contra las tensiones compresivas verticales.

Investigación en Curso y Variaciones en la Literatura

Hay muchos más estudios que muestran el refuerzo de la estructura dental con postes de fibra. 64-73 Es imposible resumirlos todos, pero parece obvio que nuestro concepto de restaurar dientes tratados endodónticamente está avanzando continuamente a medida que nuevos productos y técnicas de unión evolucionan. Incluso cuando hay variaciones en los tipos de postes de fibra utilizados en los estudios, y diferentes protocolos de cementación y adhesión, hay evidencia convincente de que los postes de fibra pueden reforzar la estructura dental. Para crear equilibrio en esta visión general de la literatura, debe decirse que, por supuesto, hay algunos artículos científicos publicados que no muestran un efecto de refuerzo de los postes de fibra. (7,74,75)
Además de la definición tradicional de refuerzo mecánico: restaurar un diente comprometido a una resistencia a la fractura igual o mayor que su resistencia a la fractura "no tratada" original, nosotros, los clínicos, quizás deberíamos centrarnos más en la previsibilidad de los resultados, particularmente en los peores escenarios. Esa es la contribución del poste frente a no tener poste, o solo composite, a las estructuras restantes. La conclusión más predominante que surge del creciente cuerpo de datos in vitro (76-79) (y clínicos) es que los fallos de los postes de fibra in situ son más propensos a ser descritos como "no catastróficos" o "reparables", lo cual generalmente no es el caso con postes de alto módulo. Además, ensayos clínicos publicados recientemente correlacionan la tasa de éxito con el número de paredes de dentina restantes.

Factores que Afectan el Rendimiento del Poste de Fibra

Las variaciones en la literatura sobre postes de fibra son el resultado de: uso de dientes naturales o dientes bovinos, resultados in vivo versus in vitro, el efecto del ligamento periodontal en la distribución de algunas de las tensiones, técnica de carga (vertical, horizontal o en ángulo), el tipo y calidad del poste, el reconocimiento de la "capa de esmerilado secundaria" y cómo afecta la adhesión, el tipo de dentina radicular que se va a unir, el adhesivo utilizado, la capacidad de transmisión de luz del poste, el tipo de composite utilizado para cementar el poste, la cantidad de composite lateral al poste, la carga de relleno del composite y la cantidad de dentina crítica que se elimina para colocar el poste.
La unión adhesiva en el conducto radicular tiene sus desafíos únicos debido a la estructura dentinaria en el canal (la dentina coronal se une mejor que la dentina apical), la "capa de esmerilado secundaria" de escombros de gutapercha y sellador que compromete la capacidad de los sistemas simplificados para realmente unirse a la superficie radicular (resulta principalmente en resistencia por fricción), efectos de polimerización de C y S Factor, curado a profundidad al usar composite de curado dual (todos los composites de curado dual tienen un porcentaje de polimerización más alto cuando se exponen a suficiente luz) resultando en mejores propiedades físicas generales, y incompatibilidades de materiales. Las técnicas de restauración con postes de fibra requieren un protocolo meticuloso y se insta al clínico a revisar la literatura, no solo para encontrar el mejor poste de fibra disponible, sino también las mejores técnicas para su colocación. Los materiales y técnicas para la restauración de postes de fibra en dientes tratados endodónticamente están evolucionando continuamente con el inevitable resultado de mejores resultados clínicos para nuestros pacientes.

Figura 1: Especialmente en canales ovoides (que son la norma) la preparación del poste puede eliminar innecesariamente dentina y resultar en debilitar la estructura dental restante, mientras deja gutapercha lateral que compromete la cementación adhesiva.

Figura 2: Requiere más eliminación apical de la estructura dentinaria vital debilitando innecesariamente la raíz y creando un punto de estrés apical.

Figura 3: El conicidad del poste Macro-Lock permite respetar la dentina y asegura una cantidad más uniforme y mínima de resina compuesta circundante, reduciendo así las fuerzas de contracción de polimerización.

Figura 4: En canales irregulares u ovoides, el uso de conos de fibra lateral al Macro-Lock X RO tiene muchas ventajas clínicas que aumentan la longevidad.

Figura 5: Una fotografía clínica que muestra la colocación de Fibercones lateralmente al poste principal Macro-Lock, lo que disminuye el volumen de composite, añade elementos anti-rotacionales y disminuye la microfiltración.

Figura 6A: El fallo estético común al usar postes metálicos con decoloración de la estructura dental así como del collar gingival.

Figura 6B: El resultado de colocar un poste de fibra que transmite luz con una cerámica translúcida.

Figura 7: El resultado típico de crear una corona completa con un ferrule en una apertura de acceso endodóntico moderadamente cónica.

Figura 8: Al preparar un ferrule en un diente con una amplia expansión, la preparación elimina toda la dentina lateral creando un núcleo independiente que disminuye drásticamente la tasa de éxito clínico.

AUTORES

El Dr. Len Boksman se graduócomo DDS de la Facultad de Odontología, Universidad de Western Ontario en 1972. Después de 7 años en práctica privada, se unió a la Facultad de Odontología de Western como profesor asistente de odontología operativa, poco después alcanzando el puesto de profesor asociado con tenencia. Ha sido autor de más de 100 artículos y varios capítulos en libros de texto y fue galardonado con el Premio de Mérito de la Asociación Dental de Ontario en 2005. El Dr. Len Boksman se graduó y ha sido nombrado recientemente profesor adjunto en la Escuela Dental de la Universidad de Tecnología, Jamaica, donde dona su tiempo. Puede ser contactado en lenpat28@gmail.com.

Dr. Gary Glassmanse graduó de la Universidad de Toronto, Facultad de Odontología en 1984 y fue galardonado con la Beca James B. Willmott, la Beca Mosby y la Beca George Hare de Endodoncia por su competencia en Endodoncia. Graduado del Programa de Endodoncia de la Universidad de Temple en 1987, recibió el Premio del Club de Estudio Louis I. Grossman por competencia académica y clínica en Endodoncia. Autor de numerosas publicaciones, el Dr. Glassman imparte conferencias a nivel mundial sobre endodoncia, es parte del personal de la Universidad de Toronto, Facultad de Odontología en el departamento de posgrado de endodoncia, y es Profesor Adjunto de Odontología y Director de Programación de Endodoncia para la Universidad de Tecnología, Jamaica. Gary es miembro del Royal College of Dentists of Canada y editor de endodoncia para la revista dental Oral Health. Mantiene una práctica privada, Especialistas en Endodoncia en Toronto, Ontario, Canadá. Puede ser contactado a través de su sitio web www.rootcanals.ca.

Dr. Santosrecibió su DDS (1986) y MSc en clínicas dentales (1999) de la Universidad Federal de Bahía, y PhD en prostodoncia (2003) de la Universidad de São Paulo. El Dr. Santos fue nombrado profesor asistente, División de Odontología Restaurativa en la Escuela de Medicina y Odontología Schulich de la Universidad de Western Ontario en 2006 y en 2011 fue nombrado presidente de la División de Restaurativa. Tiene varias publicaciones en revistas internacionales y ha capacitado y orientado a estudiantes de posgrado en el área de investigación de biomateriales a lo largo de su carrera. Puede ser contactado por correo electrónico a gildo.santos@ schulich.uwo.ca.

Dr. Manfred Friedmanse graduó de la Universidad de Witwatersrand y Johannesburgo en 1971 y luego obtuvo su BChD Honores en la Universidad de Pretoria en 1980. Inmigró a Canadá en 1987 donde ocupó un puesto a tiempo completo en la Universidad de Western Ontario (UWO) y fue nombrado director de odontología en el Centro Regional del Suroeste para adultos con discapacidades del desarrollo desde 1987 hasta 1994. El Dr. Friedman también fue director del programa de endo de pregrado desde 1997 hasta 2002. Actualmente tiene una práctica a tiempo completo en Londres, ON, restringiendo su práctica a la endodoncia, y es un importante profesor adjunto a tiempo parcial en la Escuela de Medicina y Odontología Schulich en UWO, donde dirige el curso de laboratorio de endodoncia y actúa como instructor clínico.
El Dr. Friedman ha impartido numerosos cursos sobre endodoncia desde que se unió a UWO, con intereses particulares en instrumentación rotativa, materiales endodónticos, localizadores de ápice y restauración del diente tratado endodónticamente. Puede ser contactado al (519) 673- 5293 o en friedmanm@rogers.com. Los autores desean agradecer a la Sra. Laura Delellis por su trabajo creando las figuras utilizadas en este artículo.

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